Nombre: | Fecha Nac.: |MRN: | PCP:

Acceso a MyChart para Padres, Guardianes, o Paciente Adulto (Edad 18+)

Pacientes de edad 13-17 pueden accesar MyChart pero necesitarán su propia cuenta. Las cuentas de adolecentes solamente pueden ser creadas en persona – hable con su proveedor de cuidados o el personal de recepción en su próxima visita.



Connecticut Children’s y Connecticut Children’s Specialty Group, Inc. (“Connecticut Children’s”) provee a nuestros pacientes y familias acceso a partes del expediente médico por medio de una aplicación en línea llamada MyChart.

Para poder crear una cuenta MyChart, por favor complete el formulario de abajo. Todos los espacios deberán ser completados para verificar su elegibilidad. Usted o su niño debe ser pacientes de cuidados primarios o especializados en Connecticut Children's.

Si usted ya tiene un código de activación de 15-digitos que no ha expirado, por favor visite esta página para crear su cuenta.

Información del Niño:

Solicitante (Padre o Custodio Legal) Información:

 

Si usted tiene otros niños que también son pacientes de Connecticut Children's, por favor escriba la información a continuación. De lo contrario desplace hacia abajo y someta este formulario.

Información de Niño Adicional:

 

Información de Niño Adicional:

 

Yo entiendo que al someter este formulario Yo estoy autorizando a Connecticut Children’s a crear una cuenta para que yo pueda accesar una porción limitada del expediente médico de mi niño (el paciente). Al hacer click 'Someter la petición ' Yo certifico que tengo derecho legal para la información medica de este paciente.